共享气道，无管通气——高频喷射通气在喉科手术中的循证价值与临床实践

插管？气管插管在声门和气管里，正好挡住要手术的区域，术野被占掉大半。不插？用窒息法做一段停一段，患者血氧一路往下掉，医生只能盯着监护仪抢时间。外科想要术野干净、器械下得去，麻醉要保证患者全程氧合稳定、通气不中断。传统办法各有各的代价，有没有一种技能够给外科医生足够视野又能够保证患者氧合稳定的方法呢？

 图一：LV系列高频喷射呼吸机+支撑喉镜

联合使用为患者进行声门肿物切除

这正是高频喷射通气（HFJV）、尤其是声门上叠加式高频喷射通气（SHFJV）想回答的问题。下面结合两篇文献和一台真实手术，看它到底怎么解。

理论讲再好，医生最先问的还是那句：一种这么依赖喷射气流的通气，安全性到底有没有过硬的数据撑着？能不能有效的保证患者氧合的稳定及二氧化碳的排出？？下面两篇文献，一篇给了大样本的长期数据，一篇给了一个具体到参数的困难气道范例。我们从研究怎么做、结果说明什么、哪里可信、哪里得打问号，逐一拆开看。

2006 年《英国麻醉学杂志》登过一项研究

研究设计与路径 

这是一项单中心、前瞻性、连续纳入的病例系列研究（case series），出自维也纳医科大学总医院，时间跨度长达 14 年（1990—2004），共纳入 1515 例接受择期喉/气管手术者，ASA I—III 级，含 158 名儿童。有一点要先讲清楚：它是观察性研究，全程只有 SHFJV 一组，既没有与常规气管插管对照，也没有与声门下喷射等其他技术做随机比较。监测上，全部患者做心电、心率、血压和脉氧；动脉血气分两段采集，1990—1994 年对约 500 例常规监测，1994 年后只对重度狭窄或高危患者每 5 分钟测一次。排除标准写得很明确：喉/气管急性出血、活动性肺部感染、强传染性疾病、无法后仰头位，以及 Cotton IV 级的极重度狭窄。并发症为预先定义，统计上主要是不同时间点血气的配对 t 检验，方法并不复杂。

关键结果

• 1512 例（99.8%）氧合与通气充分，仅 3 例改行插管，且都合并极端因素（121 kg 肥胖合并喉癌重度狭窄、COPD 合并乳头状瘤、部分喉切除术后肺转移）；

• 氧合稳定：基线氧合充足，在100-200 mmHg，随着SHFJV的时间延长，平均 PaO₂始终维持在 100 mmHg 以上，无进行性下降，个体化差异导致少数患者偏低（＜80 mmHg），整体比例较低如图所示：

二氧化碳排出：医生最关心的高碳酸血症问题也给出了详细的数据，通气开始时，平均 PaCO₂约 40 mmHg随着SHFJV的时间延长平均 PaCO₂维持在 35-45 mmHg 的正常区间内，个体化差异少数患者 PaCO₂偏高（＞60 mmHg），但整体趋势平稳。如下图所示

• 312 例激光手术无一例气道燃烧、碎屑误吸；45 例支架植入全程无需中断通气；

• 139 例重度狭窄，声门仅 2—3 mm 时喷射喉镜仍然能够进行有效通气。

结果解读

从麻醉生理看，最值得关注的是 CO₂ 的排出：单纯高频喷射常因潮气量小肺部无法进行有效的膨胀，同时呼气时间短而蓄积二氧化碳，而这里叠加的常频气流带来了类似常规通气的胸廓起伏，把 CO₂ 有效排出去，全程维持住正常碳酸水平，这正是 SHFJV“双频叠加”相对单频喷射的核心优势。

氧合方面需要注意：由于喷嘴处的文丘里效应存在，气道内实际 FiO₂ 会低于呼吸机设定值，但在实验中的患者即便高危也达到了满意氧合。从耳鼻喉视角看，提供清晰无遮挡的手术视野，激光零燃烧、支架可在持续通气下植入、2—3 mm 重度狭窄仍能保证患者的氧合与二氧化碳排出，几乎覆盖了喉科最棘手的几类场景。

华西医院儿科个案

研究性质与设计

这是一篇单病例报告，对象是一名 3 岁先天性声门下狭窄患儿（II 级），1年前在腹股沟疝修补术中，该患儿意外出现气管插管困难。在门诊通过柔性纤维喉镜（FFL）观察到声门下软组织肿块阻塞气管.如图所示，可看到声门下软组织肿块阻塞喉腔（白色※标记处）声门下管腔狭窄至不可见（白色箭头标记）

麻醉为咪达唑仑+丙泊酚+瑞芬太尼诱导全身麻醉，患儿失去意识后给与充分预充氧，相关评估无误后给予阿曲库铵静脉注射。连接喷射支撑喉镜及高频喷射呼吸机。参数设置：常频压力： 0.5 bar、高频压力 0.6 bar，I∶E 1∶1.5，高频频率 900 次/分、常频频率 16 次/分，

监测参数显示：PEEP 4 mbar、峰压 7 mbar、平均气道压 6 mbar、FiO₂ 38%

结果与解读

 CO₂ 激光切除声门下膜性狭窄组织，联合内镜球囊扩张，37 分钟完成；围手术期无相关并发症，术后 2 天出院，7 个月随访见管腔明显扩大、喘鸣基本消失。对麻醉医生来说，这例患者的价值在于，对该类困难气道患者给出了明确的解决方案及措施。从诱导前的应急准备，到选择 TIVA 的理由，再到具体高频呼吸机喷射参数设置。都进行了详细的阐述，同时也列出了不足：未常规监测ETCO₂，同时气体无法充分加温加湿。

这一例的意义在于：儿童气道更细、储备更差、也更经不起反复操作，即便如此，SHFJV 依然能把术野让出来、把通气稳住。▲ 3岁患儿

前文提到过，喉科手术困难点在术野和通气抢地方。把文献结论和临床经验放在一起看，高频喷射通气在喉科的应用场景如下：

1. 声门和气管里不气管插管，显微镜、内镜、激光操作都不挡手，术野无遮挡；

2. 不像窒息法那样做一段停一段，喷射通气能从头到尾一直通着，低氧和二氧化碳蓄积的风险都更小；

3. 狭窄很重时也能用，声门只剩两三毫米，气仍可从声门上送进去，不必为了穿过狭窄段而强行插管、损伤本就脆弱的气道；

4. 做激光时更放心，声门上没有导管、没有可燃管路；

5. 要放支架，可以一边通气一边放，不用中断呼吸支持；

6. 儿童同样适用，创伤小、走声门上入路，已有低体重患儿安全使用的报道。

原理上其实不复杂：高频决定送进去多少气、管住氧合，常频撑起肺泡、帮着排二氧化碳；两种不同的工作模式叠加在一起，就能在开放的系统里，用不高的驱动压换来足够的通气量和稳定的压力。

几种通气方式对比

道理讲通了，证据也有了，接下来是个更实际的问题：在国内，有没有能把这件事稳稳做下来的设备？

LV800在喉科手术应用

大略医疗LV系列高频喷射呼吸机在设计之初，就考虑到喉科手术外科医生与麻醉医生对患者的治疗诉求不同于其他场景使用，因此专门为喉科手术进行定向开发系统性解决方案，配备了专用的喷射喉镜配附件及湿化装置，在根源上解决临床医生在使用过程中面临的难点及痛点。如下图所示：

产品在喉科手术应用场景

▲ 显微镜下的喉部手术

LV系列高频喷射呼吸机持续供气

视频中是一台喉部显微手术，术者在显微镜和内镜下处理声门区的病变，配合 CO₂ 激光；与此同时，高频喷射呼吸机通过悬吊的喷射喉镜从声门上持续供气，术野一直空着，麻醉这边则通过喉镜上的通道监测气道压等指标。前面讲的不插管、术野开放、通气可控，在这台手术里就是这样落地实现的。

从维也纳一千五百多例的长期随访，到华西的这例儿科手术，高频喷射通气在喉科的价值，证据已经比较扎实。它解决的是：让外科看得清、手术做得顺，同时让麻醉在开放式通气的方式下，也能高效的维持患者的通气。

大略医疗想做的，是把这项前沿的技术，带进更多国内手术室，和气道类相关的外科如喉科、呼吸介入、胸外科、麻醉科的同仁一道，把共享气道下的每一台手术，做得更从容一些。

参考文献：

1.Rezaie-MajdA,BigenzahnW,DenkDM,BurianM,KornfehlJ,GraslMC,etal.

Superimposedhigh-frequency,jetventilation(SHFJV)for

endoscopiclaryngotracheal,surgeryinmorethan1500patients

[J].BrJAnaesth,2006,96(5):650-659.doi:10.1093/bja/ael074.

2.TangMM,XuZ,RenJ,ZouJ,ChenG.Superimposedhigh-frequencyjetventilationusedforendolaryngotrachealsurgeryinachildwithcongenitalsubglotticstenosis[J].TranslPediatr,2022,11(12):2057-2062.doi:10.21037/tp-22-218.